Affections de longue durée (ALD)

Qu’appelle-t-on affection de longue durée ?

Les maladies suivantes (autrefois appelées « maladies longues et coûteuses ») :

  • Accident vasculaire cérébral invalidant.
  • Artériopathies chroniques avec manifestations cliniques ischémique.
  • Bilharziose compliquée.
  • Diabète de type 1 et de type 2.
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine.
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves.
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques.
  • Insuffisance respiratoire chronique grave.
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences.
  • Maladie coronaire.
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
  • Maladie de Parkinson.
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
  • Mucoviscidose.
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
  • Paraplégie.
  • Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
  • Affections psychiatriques de longue durée.
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
  • Sclérose en plaques.
  • Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
  • Spondylarthrite ankylosante grave.
  • Suites de transplantation d’organe.
  • Tuberculose active, lèpre.
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

À quoi donnent-elles droit ?

Les assurés atteints d’une des maladies énumérées dans la liste précédente sont remboursés à 100 % pour les soins qui sont directement en rapport avec la maladie et réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour autant, une partie des frais peut rester à charge. Il s’agit des dépassements de tarifs (par exemple pour les prothèses) ou d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2, de la participation forfaitaire de 1 € pour toute consultation, de la franchise médicale pour les médicaments et actes paramédicaux et, enfin, du forfait hospitalier.

Le médecin traitant est tenu de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires à la prise en charge ou au remboursement des frais liés à l’ALD, qu’il a pris connaissance du protocole de soins établi avec le médecin-conseil de la caisse d’assurance maladie et que les prescriptions figurant sur l’ordonnance bi-zone sont conformes à ce protocole. Ce dernier doit indiquer le diagnostic de la maladie ainsi que les soins et prestations nécessaires à son traitement et à son suivi. Il peut prévoir des dérogations au parcours de soins normal, autoriser la consultation d’un spécialiste sans passage préalable par le médecin traitant.

La prise en charge des frais de transport des personnes en ALD n’est pas systématique. Les frais sont remboursés si l’assuré justifie d’une incapacité l’empêchant de se déplacer par ses propres moyens.

BON À SAVOIR

Les assurés reconnus, sur avis médical, atteints d’une maladie grave (ne figurant pas sur la liste des 30 maladies) ou de plusieurs affections moins graves, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, sont aussi pris en charge à 100 %.Bénéficient également du remboursement total les malades séropositifs traités à l’AZT, ceux en état d’immuno-dépression, les femmes enceintes séropositives et leurs enfants (pendant 2 ans après l’accouchement).Lorsque le malade n’a plus droit au régime ALD, il peut cependant bénéficier d’une prise en charge à 100 % des actes médicaux et examens biologiques de suivi de son état sur demande de son médecin pour une durée initiale de 5 ans maximale renouvelable une fois.Les patients atteints d’une affection de longue durée peuvent se voir prescrire la pratique d’une activité physique par leur médecin traitant. Aucune prise en charge par la Sécurité sociale n’est cependant prévue.
C. séc. soc. : Art. L. 324-1, D. 322-1.

Éditions Prat - Tous droits réservés 2022